Международный
научный журнал

Факторы, влияющие на развитие тяжелого течения дегидратации у детей


Factors affecting the development of a painful course of anhydration in children

Цитировать:
Абдурашидов В.Ш., Хамзаев К.А., Хакимов Д.П. Факторы, влияющие на развитие тяжелого течения дегидратации у детей // Universum: Медицина и фармакология : электрон. научн. журн. 2016. № 12(34). URL: http://7universum.com/ru/med/archive/item/3966 (дата обращения: 20.06.2019).
 
Прочитать статью:

Keywords: dehydration in children; diarrhoeal diseases in children; ECOG Scale; CDC Scale; Clinical scale of dehydration

АННОТАЦИЯ

В исследовании был проведен ретроспективный анализ случаев диарейных заболеваний у детей до 5 лет с дегидратацией. Все случаи были оценены по трем принятым шкалам оценки тяжести дегидратации (Шкала ВОЗ, Шкала CDC, Клиническая шкала дегидратации), вычислены эпидемиологические показатели (чувствительность, специфичность) каждого фактора, участвующего в развитии дегидратации при диарейных заболеваниях у детей: возраст, наличие дистрофии и степень ее выраженности, наличие пареза кишечника, уровень калия, натрия, мочевины в сыворотке крови, уровень натрия в моче, паттерны электрокардиограммы, сопровождающие дисэлектролитемию. Анализ анамнестических и клинических показателей выявили умеренные чувствительность и специфичность данных факторов: возраст до 6 месяцев (чувствительность – 62 %, специфичность – 53 %), возраст 6–12 месяцев (чувствительность – 59 %, специфичность – 44 %), дистрофия 2 степени (чувствительность – 55 %, специфичность – 33 %), дистрофия 3 степени (чувствительность – 74 %, специфичность – 69 %), гипокалиемия с парезом кишечника (чувствительность – 68 %, специфичность – 57 %), гипонатриемия с концентрацией натрия в сыворотке крови более 140 ммоль/л гипонатриемия в моче менее 10 ммоль/л (чувствительность – 60 %, специфичность – 51 %), скорость нарастания гипонатриемии менее чем 12 часов (чувствительность – 84 %, специфичность – 64 %), содержание мочевины в сыворотке крови более 9 ммоль/л (чувствительность – 52 %, специфичность – 40 %), гиперкалиемия 6,0-6,5 ммоль/л (чувствительность - 54 %, специфичность – 42 %) , высокий зубец Т (чувствительность – 55 %, специфичность – 44 %), широкий QRS комплекс (чувствительность – 77 %, специфичность – 63 %), наслоение сегмента S-T на зубец Т (чувствительность – 59 %, специфичность – 43 %).

Оценка прогностической ценности шкал по данным верифицированных ретроспективных данных показала, что они не являются достаточно точным диагностическим инструментом прогнозирования исхода диарейных заболеваний у детей. Работа демонстрирует, что проблема требует дальнейших исследований по разработке точного диагностического инструмента.

ABSTRACT

In research a retrospective analysis of cases of diarrhoeal diseases in children under 5 years with dehydration is carried out. All cases are evaluated according to three accepted scales of the severity assess of dehydration (ECOG Scale, CDC Scale, Clinical scale of dehydration), epidemiological parameters (sensitivity, specificity) of each factor involved in the development of dehydration during diarrheal diseases in children are calculated: age, the presence of degeneration and the degree of its severity, presence of intestinal paresis, level of potassium, sodium, urea in blood serum, level of sodium in the urine, electrocardiogram patterns accompanying dyselectrolytemia.

The analysis of anamnestic and clinical parameters shows moderate sensitivity and specificity of these factors: the age of 6 months (sensitivity - 62%, specificity - 53%), age 6-12 months (sensitivity - 59%, specificity - 44%), 2-degree degeneration ( sensitivity - 55%, specificity - 33%), 3-degree degeneration (sensitivity - 74%, specificity - 69%), hypokalemia with intestinal distention (sensitivity - 68%, specificity - 57%), hyponatremia with sodium concentration in the blood serum of 140 mmol / l in urine hyponatremia less than 10 mmol / l (sensitivity - 60%, specificity - 51%), hyponatremia slew rate of less than 12 hours (sensitivity - 84%, specificity - 64%), serum urea content of more than 9 mmol / l (sensitivity - 52%, specificity - 40%), 6.0-6.5 mmol/l of hyperkalemia / l (sensitivity - 54%, specificity - 42%), tall T wave (sensitivity - 55%, specificity - 44%), a wide QRS complex (sensitivity - 77%, specificity - 63%), the layering of the S-T segment on the T wave (sensitivity - 59%, specificity - 43%).

Evaluation of prognostic value scales according to the verified historical data has shown that they are not sufficiently accurate diagnostic tool for predicting the outcome of diarrheal diseases in children. The work demonstrates that the issue requires further research on the development of an accurate diagnostic tool.

 

Актуальность

Диарея является второй по значимости причиной смерти детей в возрасте до пяти лет: ежегодно в мире от нее умирает 760 тысяч детей. Причиной смерти является гиповолемия, обусловленная тяжелой дегидратацией. Наибольшему риску заболевания диареей с угрозой для жизни подвергаются дети, страдающие от недостаточности питания или имеющие ослабленный иммунитет [1].

Каждый год во всем мире регистрируется 1,7 млрд диарейных эпизодов у детей, что приводит к 124 млн амбулаторных посещений и 9 млн госпитализаций [4; 11].

В 2010 году в мире было зарегистрировано 1,731 млрд эпизодов диареи у детей, из которых в 36 млн случаях наблюдалось прогрессирование симптомов диареи вплоть до тяжелого течения. В свою очередь, исследования, проведенные в 2011 году, выявили 700 000 смертельных случаев, вызванных диареей.

Поскольку тяжесть диареи у детей колеблется в широких пределах, точная оценка состояния обезвоживания имеет решающее значение для предотвращения смертности и заболеваемости. Дети с тяжелой дегидратацией требуют немедленных внутривенных вливаний, чтобы предотвратить гемодинамические нарушения, ишемию органов и смерть [5].

Точная оценка состояния дегидратации может также повысить экономическую эффективность лечения диареи.

Большой мета-анализ показал, что ни один клинический признак, симптом или лабораторный тест не продемонстрировал адекватную чувствительность, специфичность и надежность для обнаружения обезвоживания у детей [14,5].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в руководящих принципах Интегрированного ведения болезней детского возраста (ИВБДВ) рекомендует использовать сочетание клинических признаков для распознавания и классификации детей с дегидратацией [15].

Однако алгоритм, разработанный ВОЗ, в основном, базируется на мнении экспертов, а недавние исследования не нашли его достаточным, чтобы считать точным для прогнозирования течения дегидратации у детей [6; 8; 13].

В целом только 2 % случаев диареи у детей будет прогрессировать до тяжелой степени [4].

Развитие неблагоприятного течения и исхода при диарейных заболеваниях, вероятно, зависит от этиологического фактора, отличающегося патогенностью. Однако, вероятно, существуют эндогенные факторы, обусловленные особенностями фоновых состояний. Выявление дополнительных факторов и использование их в качестве диагностических критериев может улучшить качество прогнозирования и снизить вероятность развития тяжелой дегидратации, поможет в выборе мероприятий неотложной медицинской помощи.

Цель: определить диагностическую ценность факторов, участвующих в развитии дегидратации, на течение и его исход при диарейных заболеваний у детей.

Пациенты и методы

Для того чтобы преодолеть ограниченную точность отдельных клинических признаков, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует для выявления тяжелого обезвоживания у детей с диареей использовать комбинацию из четырех различных клинических признаков, которая считается стандартом лечения во многих странах [10].

В то же время Центр США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендует использовать более сложную шкалу из 12 признаков и симптомов для оценки состояния обезвоживания у детей с диареей [7].

Также в Канаде разработана клиническая шкала дегидратации (Clinical Dehydration Scale) [12].

Несколько исследований, проведенных в городских больницах в странах с высоким и средним уровнем дохода, обнаружили, что клинические шкалы, состоящие из различных комбинаций признаков и симптомов, могут достаточно точно прогнозировать тяжесть обезвоживания у детей с диареей [3; 9; 14].

Однако точность этих клинических шкал не была подтверждена в странах с ограниченными ресурсами, где фиксируется высокая заболеваемость и смертность от диарейных заболеваний, и поэтому точность клинических шкал, полученных в более богатых странах, ставится под сомнение [2].

Нами было проведено исследование случай-контроль на ретроспективном материале, состоящим из 98 историй болезней детей, умерших при лечении диарейного заболевания, и 102 историй болезней с благоприятным исходом.

Исследуемые документы выбирались в трех городских детских инфекционных больницах города Ташкента за 2011–2015 гг. в отделениях кишечных инфекций и интенсивной терапии. В историях болезнях были выставлены клинические и заключительные диагнозы вирусных (норовирусы – 22 %, ротовирусы – 18 %, кишечные штаммы аденовируса 7 %, другие – 5 %), бактериальных (преимущественно токсигенные штаммы кишечной палочки – 18 %, шигелы – 12 %, сальмонеллы – 7 %, иерсинии – 4 %, другие 3 %), протозойных (лямблии – 2 %, амебы – 2 %) инфекций. Все имели описание дегидратации разной степени тяжести (1 степени – 14 %, 2 степени – 18 %), 68 % имели описание гиповолемического шока, из них 48 % – с критериями тяжелой дистрофии. Неблагоприятным исходом закончилось 0,5 % детей с дегидратацией 1 степени, 2 % с дегидратацией 2 степени, с гиповолемическим шоком – 82 % (из них 65 % – с тяжелой дистрофией).

Критериями включения были наличие признаков диарейного заболевания, дегидратации, выполнение рекомендаций ВОЗ (планы А, Б, В, противошоковые мероприятия при шоке с наличием и без тяжелой дистрофии, отраженные в медицинских стандартах и приказах Министерства здравоохранения Республики Узбекистан).

Критериями исключения были заболевания с высокой долей смертности, хирургические и эндокринологические случаи.

Все случаи были оценены по трем шкалам оценки тяжести дегидратации (таблица 1):


Таблица 1.

Шкалы оценки дегидратации у детей

ШкалаВОЗ (WHO Severe Scale) [10]

Характеристика

0 балл

1 балл

Уровень сознания

В сознании или беспокойный

Сонливый или без сознания

Глаза

Норма

Запавшие

Жажда

Пьет нормально или с жадностью

Не может пить или пьет плохо

Кожная складка

Кожная складка расправляется быстро или медленно

Кожная складка расправляется очень медленно

Общий балл

Шкала CDC [7]

 

0 балл

1 балл

2 балл

Уровень сознания

В сознании

Беспокойный или возбужденный

Сонливый или без сознания

Жажда

Пьет нормально

Жажда или хочет пить

Не может пить

ЧСС

Норма l

Увеличено

Тахикардия

Качество пульса

Норма

Снижено

Слабый или не ощущается

Дыхание

Норма

Ускорено

Глубокое

Глаза

Норма

Слегка запавшие

Выраженно запавшие

Слезы

Слезы есть

Уменьшено выделение слез

Слез нет

Рот и язык

Увлажненный

Сухой

Очень сухой

Кожная складка

Расправляется быстро

Расправляется < 2 секунды

Расправляется > 2 секунды

Капиллярный тест

Норма

Удлиненный

Минимальный

Конечности

Теплые

Холодные

Холодная, мраморная или синюшная

Мочеотделение

Норма

Снижено

Минимальное

Общий балл

Клиническая шкала дегидратации (Clinical Dehydration Scale) [12]

 

0 балл

1 балл

2 балл

Общий вид

Норма

Жажда. Беспокойный и раздражительный

Сонливый или без сознания

Глаза

Норма

 Слегка запавшие

Очень запавшие

Слизистые оболочки

Увлажненные

Сухие

Очень сухие

Слезы

Слезы есть

Уменьшено слезотечение

Слез нет

 

Было анализированы все анамнестические и клинические показатели в обеих группах, приведенные в историях болезней. Были выбраны данные, доступные для их анализа: возраст, степень дистрофии, выявленная по дефициту веса и толщины кожно-жировой складки на животе (менее 1 см для умеренной дистрофии и менее 7 мм для тяжелой дистрофии), признаки пареза кишечника (рвота, отсутствие дефекации более суток, вздутый живот, ослабленные перильстальтические шумы или их отсутствие), уровень калия, натрия в сыворотке крови, скорость их нарастания, паттерны электрокардиограммы, отражающие дисэлектролитемию (ширина QRS комплекс, указывающая на низкий уровень магния или калия, высота зубца Т по отношению к зубцу R и его форма, наслоение сегмента S-T на зубец Т, связанная с содержанием в сыворотке калия).

Были вычислены чувствительность, специфичность, отношение шансов каждого фактора.

Результаты исследования

Были выявлены факторы с доверительным интервалом 95 %, достаточной репрезентативностью группы (20 и более случаев) и отношением шансов более единицы (повышенный риск) для следующих факторов:

  •      возраст до 6 месяцев (чувствительность – 62 %, специфичность – 53 %),
  •      возраст 6–12 месяцев (чувствительность – 59 %, специфичность – 44 %),
  •      дистрофия 2 степени (чувствительность – 55 %, специфичность – 33 %),
  •      дистрофия 3 степени (чувствительность – 74 %, специфичность – 69 %),
  •      гипокалиемия с парезом кишечника (чувствительность – 68 %, специфичность – 57 %) гипонатриемия с концентрацией натрия в сыворотке крови более 140 ммоль/л гипонатриемия в моче менее 10 ммоль/л (чувствительность – 60 %, специфичность – 51 %),
  •      скорость нарастания гипонатриемии менее чем 12 часов (чувствительность – 84 %, специфичность – 64 %),
  •      содержание мочевины в сыворотке крови более 9 ммоль/л (чувствительность – 52 %, специфичность – 40 %),
  •      гиперкалиемия 6,0-6,5 ммоль/л (чувствительность – 54 %, специфичность – 42 %),
  •      высокий зубец Т (чувствительность – 55 %, специфичность – 44 %),
  •      широкий QRS комплекс (чувствительность – 77 %, специфичность – 63 %),
  •      наслоение сегмента S-T на зубец Т (чувствительность – 59 %, специфичность – 43 %)

Оценка прогностической ценности шкал по данным верифицированных ретроспективных данных показала, что они мало различаются с данными, полученными Adam C. et al. [2], и не являются достаточно точным диагностическим инструментом (Таблица 2).


Таблица 2.

Доля позитивных случаев, вошедших в 95% доверительный интервал

Шкала

Наше исследование

ДанныеAdam C. etal.

Шкала ВОЗ

(WHO Severe Scale)

0.835

0.846

Шкала CDC (CDC Scale)

0.811

0.836

Клиническая шкала дегидратации

(Clinical Dehydration Scale)

0.882

0.892


Выводы

Выявленные факторы достоверно прогнозируют неблагоприятный исход течения диарейного заболевания у детей раннего возраста, но подтверждают вывод Steiner M et al, что ни один клинический признак, симптом или лабораторный тест не демонстрирует адекватную чувствительность, специфичность и надежность для обнаружения дегидратации и прогнозирования его тяжелого течения у детей [14].

Вероятно, это связано с существованием различных причин и механизмов формирования тяжелой дегидратации.

Это требует дальнейших исследований по разработке точного диагностического инструмента для решения этой проблемы.

 


Список литературы:

1. Диарея. Информационный бюллетень ВОЗ № N°330 Апрель 2013 г. / [Электронный ресурс]. – Режим досту-па: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/ru/ (дата обращения: 27.07.2016).
2. Adam C. Levine, Richard M. Munyaneza, Justin Glavis-Bloom, Vanessa Redditt, Hannah C. Cockrell,4 Bantu Kalimba, Valentin Kabemba, Juvenal Musavuli,6 Mathias Gakwerere, Jean Paul de Charles Umurungi, Sachita P. Shah, and Peter C. Drobac Prediction of Severe Disease in Children with Diarrhea in a Resource-Limited Setting. PLoS One. 2013; 8(12): e82386. Published online 2013 Dec 3. doi: 10.1371/journal.pone.0082386 PMCID: PMC3857792.
3. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, et al. WGO . Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. J Clin Gastroenterol. 2013;47(1): 12–20. . 10.1097/MCG.0b013e31826df662
4. Fischer Walker CL, Perin J, Aryee MJ, Boschi-Pinto C, Black RE.. Diarrhea incidence in low- and middle-income countries in 1990 and 2010: a systematic review. BMC Public Health. 2012;12(1): 220. . 10.1186/1471-2458-12-220
5. Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC.. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158(5): 483–490. 10.1001/archpedi.158.5.483).
6. Jauregui J, Nelson D, Choo E, Stearns B, Levine AC, Liebmann O, et al. External validation and comparison of three pediatric clinical dehydration scales. PLoS One. 2014;9(5): e95739. . 10.1371/journal.pone.0095739).
7. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C.; Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteri-tis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003;52(RR-16): 1–16.
8. Levine AC, Munyaneza RM, Glavis-Bloom J, Redditt V, Cockrell HC, Kalimba B, et al. Prediction of severe dis-ease in children with diarrhea in a resource-limited setting. PLoS One. 2013;8(12): e82386. 10.1371/journal.pone.0082386
9. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK) Diarrhoea and vomiting caused by gastro-enteritis: diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. NICE Clinical Guidelines, No. 84 London: RCOG Press; 2009.
10. Organization WHO (2005) The treatment of diarrhoea: A manual for physicians and other senior health workers. 4th ed. ed. Geneva: World Health Organization).
11. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI.. Global illness and deaths caused by rotavirus dis-ease in children. Emerg Infect Dis. 2003;9(5): 565–572. 10.3201/eid0905.020562[PMC free article).
12. Parkin PC, Macarthur C, Khambalia A, Goldman RD, Friedman JN (2010) Clinical and laboratory assessment of dehydration severity in children with acute gastroenteritis. Clin Pediatr (Phila) 49: 235-239.
13. Pringle K, Shah SP, Umulisa I, Mark Munyaneza RB, Dushimiyimana JM, Stegmann K, et al.Comparing the accu-racy of the three popular clinical dehydration scales in children with diarrhea. Int J Emerg Med. 2011;4(1): 58. 10.1186/1865-1380-4-58.
14. Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA. 2004; 291(22): 2746–2754. 10.1001/jama.291.22.2746).
15. World Health Organization (WHO) Handbook: IMCI integrated management of childhood illness. Geneva: WHO; 2005.).


References:

1. Diarrhoeal disease. WHO Information bulletin N°330 April 2013. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/ru/ (accessed: 27 July 2016).
2. Adam C. Levine, Richard M. Munyaneza, Justin Glavis-Bloom, Vanessa Redditt, Hannah C. Cockrell,4 Bantu Kalimba, Valentin Kabemba, Juvenal Musavuli,6 Mathias Gakwerere, Jean Paul de Charles Umurungi, Sachita P. Shah, and Peter C. Drobac Prediction of Severe Disease in Children with Diarrhea in a Resource-Limited Setting. PLoS One. 2013; 8(12): e82386. Published online 2013 Dec 3. doi: 10.1371/journal.pone.0082386 PMCID: PMC3857792.
3. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, et al. WGO . Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. J Clin Gastroenterol. 2013; 47(1): 12–20. . 10.1097/MCG.0b013e31826df662.
4. Fischer Walker CL, Perin J, Aryee MJ, Boschi-Pinto C, Black RE.. Diarrhea incidence in low- and middle-income countries in 1990 and 2010: a systematic review. BMC Public Health. 2012;12(1): 220. . 10.1186/1471-2458-12-220.
5. Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC.. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158(5): 483–490. 10.1001/archpedi.158.5.483).
6. Jauregui J, Nelson D, Choo E, Stearns B, Levine AC, Liebmann O, et al. External validation and comparison of three pediatric clinical dehydration scales. PLoS One. 2014;9(5): e95739. 10.1371/journal.pone.0095739).
7. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C.; Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteri-tis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003;52(RR-16): 1–16.
8. Levine AC, Munyaneza RM, Glavis-Bloom J, Redditt V, Cockrell HC, Kalimba B, et al. Prediction of severe dis-ease in children with diarrhea in a resource-limited setting. PLoS One. 2013;8(12): e82386. 10.1371/journal.pone.0082386.
9. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK) Diarrhoea and vomiting caused by gastro-enteritis: diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. NICE Clinical Guidelines, No. 84 London: RCOG Press; 2009.
10. Organization WHO (2005) The treatment of diarrhoea: A manual for physicians and other senior health workers. 4th ed. ed. Geneva: World Health Organization).
11. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI.. Global illness and deaths caused by rotavirus dis-ease in children. Emerg Infect Dis. 2003;9(5): 565–572. . 10.3201/eid0905.020562[PMC free article).
12. Parkin PC, Macarthur C, Khambalia A, Goldman RD, Friedman JN (2010) Clinical and laboratory assessment of dehydration severity in children with acute gastroenteritis. Clin Pediatr (Phila) 49: 235-239.
13. Pringle K, Shah SP, Umulisa I, Mark Munyaneza RB, Dushimiyimana JM, Stegmann K, et al.Comparing the accu-racy of the three popular clinical dehydration scales in children with diarrhea. Int J Emerg Med. 2011;4(1): 58. 10.1186/1865-1380-4-58.
14. Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA. 2004; 291(22): 2746–2754. 10.1001/jama.291.22.2746).
15. World Health Organization (WHO) Handbook: IMCI integrated management of childhood illness. Geneva: WHO; 2005.).


Информация об авторах:

Абдурашидов Вячеслав Шухратжонович Abdurasgidov Vyacheslav

студент магистратуры кафедры экстренной медицинской помощи, Ташкентский педиатрический медицинский институт, 100140, Республика Узбекистан, г. Ташкент, Юнусабадский район, ул. Богишамол, 223

Post-graduate student of Emergency Medicine Chair, Tashkent Pediatric Medical Institute, 100140, Republic of Uzbekistan, Tashkent, Yunusabadsky District, Bogishamol Street, 223


Хамзаев Комил Амирович Khamzayev Kamil

канд. мед. наук, доцент кафедры экстренной медицинской помощи, Ташкентский педиатрический медицинский институт, 100140, Республика Узбекистан, г. Ташкент, Юнусабадский район, ул. Богишамол, 223

Candidate of Medical Sciences, associate professor of emergency medicine educational department of Tashkent Pediatric Medical Institute, 100140, Uzbekistan, Tashkent, Yunusobod District, Bogishamol Street 223


Хакимов Джасур Пулатович Khakimov Jasur

канд. мед. наук, доцент кафедры экстренной медицинской помощи, Ташкентский педиатрический медицинский институт, 100140, Республика Узбекистан, г. Ташкент, Юнусабадский район, ул. Богишамол, 223

Candidate of Medical Sciences, associate professor of emergency medicine educational department of Tashkent Pediatric Medical Institute, 100140, Uzbekistan, Tashkent, Yunusobod District, Bogishamol Street 223


Информация о журнале

Выходит с 2013 года

ISSN: 2311-6129

Св-во о регистрации СМИ: 

ЭЛ №ФС77-54437 от 17.06.2013

ПИ №ФС 77-66241 от 01.07.2016

Скачать информационное письмо

Размещается в:

doi:

elibrary

cyberleninka

google scholar

Ulrich's Periodicals Directory

socionet

Base

ROAR

OpenAirediscovery

CiteFactor

Быстрый поиск

Поделиться

Лицензия Creative CommonsЯндекс.Метрика© Научные журналы Universum, 2013-2019
Это произведение доступно по лицензии Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Непортированная.